Паказанні да ампутацыі канечнасцяў. Асаблівасці правядзення аперацыі і рэабілітацыя

Ампутацыя канечнасцяў лічыцца адной з найстарэйшых аперацый у гісторыі медыцыны. Першыя апісанні датуюцца 4-м стагоддзем да н. э. Аднак няўменне спыняць моцныя крывацёкі, а таксама адсутнасць ведаў аб перавязцы сасудаў, як правіла, прыводзілі да смяротным зыходам. Урачам рэкамендавалася усекать канечнасць у межах здзіўленых тканін, гэта выключала смяротнае крывацёк, аднак не спыняла распаўсюджванне гангрэны.

У першым стагоддзі нашай эры Цэльсія Авл Карнэлій прапанаваў рэвалюцыйны для таго часу падыход да правядзення такіх аперацый, які ўключаў у сябе рэкамендацыі:

- праводзіць ўсячэнне па ўзроўні жыццяздольных тканін;

- ізаляваная перавязка сасудаў куксы для прадухілення крывацёку;

- выкройванне рэзервовага шматкоў тканіны для прыкрыцця куксы без паталагічнага нацяжэння.

Важную ролю ва ўдасканаленні метадаў ампутацыі канечнасцяў адыграла ўвядзенне метаду бяскроўнага апэраваньня, калі Эсмарха стварыў які ўжываецца да гэтага часу гумовы паляць.

У сучасным свеце лідзіруючыя пазіцыі сярод паказанняў да ампутацыі займаюць цукровы дыябет і сардэчна-сасудзістыя паталогіі.

Ампутацыя - гэта ўсячэнне канечнасці, а дакладней яе дыстальным часткі, на працягу косткі, аднак было б страшнай памылкай разглядаць яе як простае выдаленне здзіўленага сегмента. Гэты тэрмін мае на ўвазе пластычныя і рэканструктыўныя аперацыі, накіраваныя на далейшую хуткую і эфектыўную рэабілітацыю пацыента.

Існуюць пэўныя паказанні для правядзення хірургічнай аперацыі такога роду. Разгледзім дадзеныя паказанні больш падрабязна.

Паказанні да ампутацыі канечнасцяў

- Гангрэна.

- Наяўнасць ачага цяжкай інфекцыі, пагрозлівай жыцця пацыента (анаэробная інфекцыя).

- незваротнае ішэмія з мышачнай кантрактурамі.

- Сіндром працяглага здушэння.

- Траўматычнае размазджэранне канечнасці з пашкоджаннем магістральных сасудаў і нерваў, праводзіцца так званая траўматычная ампутацыя.

- аблетыруючае сасудзістыя захворванні з зыходам у гангрэну.

- кровоостанаўліваюшчым паляць, накладзены больш за тры гадзіны.

- Распаўсюджаныя, не якія паддаюцца тэрапіі нейротрофические язвы.

- Астэаміэліт з пагрозай паразы ўнутраных органаў.

- Распаўсюджанае сухотнай паразу касцяной тканіны ў сталым узросце.

- Злаякасныя пухліны касцей без магчымасці ізаляванага выдалення ачага.

Вызначэнне ўзроўню рэзекцыі

Выбар ўзроўню ампутацыі канечнасцяў залежыць ад ступені парушэння кровазабеспячэння ў оперируемой зоне, наяўнасці гангрэны, трафічных парушэнняў, стану прылеглых тканін і выяўленасці інфекцыйнага працэсу і болевага сіндрому.

У дзяцей імкнуцца ўжываць экзартикуляцию (вычляненне здзіўленай часткі на ўзроўні сустава), ня парушаючую далейшы рост косткі.

Па тэрміновасці аператыўнага ўмяшання вылучаюць ампутацыі канечнасцяў:

- экстраная ампутацыя, выкананая пры аказанні першай хірургічнай дапамогі з мэтай выдалення нежыцьцяздольных, пашкоджаных тканін;

- тэрміновая аперацыя з ўсечаным ачага інтаксікацыі пры неэфектыўнасці кансерватыўных метадаў лячэння;

- планавая ампутацыя, якая праводзіцца пры злаякасным паражэнні косткі, астэаміэліт.

- реампутация з мэтай карэкцыі незаможнай куксы.

Вылучаюць кругавую, эліпсападобную і лапікавай ампутацыі. Разгледзім дадзеныя віды ніжэй.

кругавыя ампутацыі

Галоўнымі сведчаннямі да ампутацыі, а менавіта гільяціну (аднамомантавай кругавой) ампутацыі, з'яўляюцца газавая гангрэна і рэзекцыя канечнасцяў, якія вісяць на скурна-мышачнай лапіку. Дадзенае ўмяшанне праводзіцца выключна па экстраных жыццёвых паказаннях. Значным мінусам гэтай тэхнікі з'яўляецца стварэнне нефункцыянальная куксы і абавязковая наступная реампутация з мэтай адаптацыі канечнасці да далейшага усталяванню пратэза.

Перавагай дадзенай ампутацыі з'яўляецца адсутнасць некратычных змяненняў у лапіку нават пры зніжаным кровазабеспячэнні.

Пры гільяціну ампутацыі костка адпілоўваюць на тым жа ўзроўні, што і мяккія тканіны.

Як праводзіцца аперацыя? Ампутацыя на першым этапе складаецца ў надрезании скуры, падскурна-тлушчавай абалоніны і фасцый. Край зрушыўшы скуры з'яўляецца далейшым арыенцірам па гэтым краі. На другім этапе вырабляюць рассяканне цягліц да косткі і далейшы распілоўванне касцяной тканіны. Прыкрыццё касцявога канца адбываецца за кошт скуры і фасцый.

Дадзены выгляд рэкамендаваны на аддзелах канечнасці з адносна невялікі мышачнай масай.

Для аддзелаў з вялікай мышачнай масай рэкамендавана трёхмоментная ампутацыя (простая і конус-кругавая ампутацыя па Пірагова).

Першыя два этапы аперацыі аналагічныя двухмоментной ампутацыі. Далей, пасля ссоўвання цягліц і павярхоўных тканін у праксімальным кірунку, адбываецца паўторнае рассяканне цягліц па краі адтатурчанай скуры. Дзякуючы гэтаму рассякаў глыбокія цягліцавыя пласты, што спрыяе далейшаму адукацыі конусападобнай куксы.

Лапікавая метады падзяляюць:

• на однолоскутные (даўжыня аднаго лапіка прыраўноўваецца да дыяметра куксы);

• двулоскутные (два шматкоў розных памераў па суме даўжынь, складнікі дыяметр ампутируемой канечнасці).

Пры фарміраванні куксы неабходна ўлічваць, што рубец не павінен знаходзіцца на працоўнай паверхні. Шматкі павінны фарміравацца з улікам здольнасці выносіць нагрузкі.

Костнопластические ампутацыі

Як праводзіцца ампутацыя ніжніх канечнасцяў? Адметнай асаблівасцю з'яўляецца наяўнасць фрагмента косткі, пакрытай надкосніцы ў складзе шматкоў.

Метад костнопластической ампутацыі галёнкі па Пірагова атрымаў сусветнае прызнанне ў сувязі з высокоуспешной анатамічнай рэабілітацыяй канцавы апоры аперыраванай ногі.

Перавагі метаду:

- Менш выяўленая хваравітасць куксы.

- Наяўнасць канцавы апоры куксы.

- Захаванне проприоцептивной адчувальнасці цягліц і сухажылляў.

этапы аперацыі

Пры выдаленні галёнкі па Пірагова выконваюць два разрэзу. Для гэтага выкарыстоўваецца ампутацыйнай нож. Спачатку вырабляюць папярочны рассяканне мяккіх тканін, агаляючы голеностопный сустаў, далей выконваюць дугападобны разрэз, які праходзіць па тыльнай паверхні ступні. Пасля перасячэння бакавых звязкаў вырабляюць вычляненне таран косткі, отпиливание костак галёнкі. Папярочны зрэз закрываюць шматком. Фармуюць куксу.

Аперацыя па Шарпу

Існуе яшчэ адзін метад, па якім праводзіцца ампутацыя ніжніх канечнасцяў.

Пры выдаленні ступні рассяканне мяккіх тканін праводзяць на некалькі сантыметраў дыстальней першых фаланг плюсневых костак. Пасля отпрепаровывания надкосніцы выконваецца отпиливание плюсневых костак і згладжванне кусачкамі рэшт сьпілу. Распілоўванне затуляюць падэшвеннай шматком.

Разгледзім асноўныя прычыны ампутацыі.

дыябетычная микроангиопатия

Дзеянні хірурга залежаць ад ступені паразы. Па распаўсюджанасці гнойно- некратычных паражэнняў вылучаюць пяць стадый:

- Павярхоўны ачаг некрозу без паразы сухажылляў.

- Гангрэна пальца з уцягваннем першай фалангі і сухажылляў.

- распаўсюджаны гангрэна пальцаў, якая спалучаецца з гангрэнай ступні.

- гангрэнознай паражэнне ўсёй ступні.

- Уцягванне ў працэс галёнкі.

Пры паступленні хворага з гнойна-некратычнай ішэміяй праводзіцца экстраная санацыя ачага, якая складаецца ва выкрыцці абсцэсаў, дрэнажавання флегмоны, мінімальнай рэзекцыі здзіўленай часткі косці і выдаленні змярцвелых тканін. Пасля сячэння нежыцьцяздольных тканін рэкамендаваныя аперацыі па аднаўленні адэкватнага крывацёку пашкоджанай канечнасці.

Пры ішэміі:

- першай ступені выконваецца толькі санацыя ачага;

- другая ступень мае на ўвазе ампутацыю здзіўленага пальца з сячэнне уцягнутых у працэс сухажылляў;

- пры трэцяй ступені выконваецца ампутацыя па Шарпу, прымяняецца спецыяльны ампутацыйнай нож;

- лячэнне чацвёртай ступені заключаецца ў рэзекцыі на ўзроўні галёнкі;

- пры пятай ступені ампутацыя выконваецца па ўзроўні сцягна.

Абмаражэнне пальцаў і іншых частак цела

адрозніваюць:

• агульнае замярзанне (паталагічныя змены ў органах і тканінах, якія развіваюцца ў выніку парушэння кровазвароту і далейшай ішэміі мозгу, з прычыны працяглага дзеяння нізкіх тэмператур);

• ознобление (выяўляецца хранічнай запаленчай рэакцыяй скуры ў выглядзе сінюшным-бардовых лупіцца плям з выяўленым свербам.

Вылучаюць чатыры ступені:

Першая ступень суправаджаецца зварачальнымі зменамі з боку скурных пакроваў: гіперэміяй, ацёчнасці, свербам, болевымі адчуваннямі і невыраженным зніжэннем адчувальнасці. Праз некалькі дзён здзіўленыя ўчасткі слущиваются.

Для другой ступені характэрна з'яўленне бурбалак са светлым змесцівам, выяўленае зніжэнне адчувальнасці, магчыма далучэнне інфекцыі з прычыны трафічных парушэнняў.

Трэцяя ступень выяўляецца некратычнымі зменамі ў мяккіх тканінах у выніку іх адмірання, фармуецца лінія дэмаркацыі (Адмежаванне мёртвых тканін ад здаровых палоскай грануляцый), пашкоджаныя ўчасткі канечнасці мумифицируются, пры далучэнні мікробнай флоры магчыма развіццё вільготнай гангрэны.

Пры чацвёртай ступені некроз тканак распаўсюджваецца на косць, вадкасць у бурбалках на скуры становіцца каламутнага чорнага колеру, скура сінюшнай, цалкам знікае балявая адчувальнасць, здзіўленая канечнасць чарнее і мумифицируется.

лячэнне

• 1-я ступень. Цеплыню пацыента, УВЧ-тэрапія, Дарсонваль, абмарожаную канечнасць расціраюць Борна спіртам.
• 2-я ступень. Праводзіцца апрацоўка бурбалак. Пасля іх выкрыцця пашкоджаная скура выдаляецца, на рану накладваюць спіртовую павязку. Рэкамендавана сістэмная антібіотікотерапіі.
• 3я ступень. Выдаляюцца бурбалкі, секчы змярцвелыя тканіны, накладваецца павязка з гіпертанічным фізрастворам. Антыбіётыкі ўжываюць для прафілактыкі другаснай інфекцыі.
• 4-я ступень. Некрэктомию (выдаленне нежыцьцяздольных тканін) праводзяць на 1 гл вышэй лініі змярцвенне. Ампутацыі вырабляецца пасля адукацыі сухога струпа.

гангрэна

Сухая гангрэна з'яўляецца следствам павольна прагрэсуючага парушэнні кровазабеспячэння тканін, характэрная для пацыентаў з атэрасклерозам і аблетыруючае эндартериитом.

Адрозніваецца адсутнасцю агульнай інтаксікацыі арганізма, наяўнасцю выразнага дэмаркацыйнай вала. Пры лячэнні магчыма прымяненне чакальнай тактыкі.

Ўжываюць: прэпараты, якія паляпшаюць трофіку тканін, сістэмную антыбактэрыйную тэрапію. Аперацыю праводзяць пасля фарміравання выразнай лініі дэмаркацыі.

Вільготная гангрэна ўзнікае як следства вострага спынення кровазвароту (абмаражэнне пальцаў, трамбоз, здушэнне сасудаў). Для яе характэрна цяжкая інтаксікацыя, адсутнасць дэмаркацыйнай лініі і выяўлены ацёк. Ампутацыя пры гангрэне праводзіцца ў тэрміновым парадку, чакальную тактыка недапушчальная. Пасля дезінтоксікаціонной тэрапіі праводзіцца аперацыя. Лінія ампутацыі павінна быць значна вышэй гангрэны (пры паразе ступні ампутацыю рэкамендавана праводзіць на ўзроўні сцягна).

Газавая гангрэна з'яўляецца абсалютным сведчаннем да гільяціну ампутацыі. Характэрныя праявы: выражаны, хутка прагрэсавальны ацёк, наяўнасць газу ў тканінах і цягліцах, некроз і флегмоны з расплаўленнем мяккіх тканін. Візуальна мышцы шараватыя, цьмяныя, лёгка камячацца пры пальпацыі. Скурныя пакровы барвова-сінюшные, пры націсканні чутны храбусценне і рыпенне. Пацыент скардзіцца на невыносную, распірае боль.

Крытэрыі заможнасці куксы і яе гатоўнасці да далейшага пратэзаванню

Для паўнавартаснага функцыянавання пратэза даўжыня ад куксы да сустава павінна быць больш яе дыяметра. Таксама важная яе фізіялагічная форма (злёгку звужваецца дадолу) і бязбольнасць. Ацэньваецца рухомасць захаваных суставаў і скурны рубец (яго рухомасць і адсутнасць спаянасць з касцяной асновай).

Прыкметы заганнай куксы

- Распаўсюд рубца на працоўную паверхню.

- Лішак мяккіх тканін.

- Адсутнасць конусападобнага звужэння куксы.

- сплавленных рубца з тканінамі, яго нерухомасць.

- Занадта высокае размяшчэнне цягліц.

- Празмернае нацяжэнне скуры касцяным абапіў.

- Адхіленне касцяных сегментаў пры ампутацыі парных костак.

- Празмерна канічная форма куксы.

афармленне інваліднасці

Ампутацыя канечнасці з'яўляецца анатамічным дэфектам, з прычыны якога група інваліднасці прысвойваецца бестэрмінова. Калі адбылася ампутацыя нагі, група інваліднасці прысвойваецца адразу.

Ацэньванне ступені страты функцыянальнай актыўнасці, непрацаздольнасці і абмежаванасці жыццядзейнасці, а таксама далейшым прысваеннем інваліднасці займаецца медыка-рэабілітацыйная экспертная камісія.

Пры ўсталяванні групы інваліднасці ацэньваецца:

- Здольнасць да самаабслугоўвання.

- Магчымасць самастойнага перамяшчэння.

- Адэкватнасць арыентацыі ў прасторы і часу пры ўмове адсутнасці паталогіі псіхічнай дзейнасці (ацэньваюцца слых і зрок).

- Камунікатыўныя функцыі, магчымасць жэстыкуляваць, пісаць, чытаць і т. Д.

- Узровень кантролю ўласнага паводзінаў (адпаведнасці прававым, маральным і этычным нормам грамадства).

- навучальнасць, магчымасць атрымання новых навыкаў, засваенне іншых прафесій.

- Здольнасць займацца працоўнай дзейнасцю.

- Магчымасць працягваць працаваць у рамках сваёй прафесійнай дзейнасці пасля рэабілітацыі і пры стварэнні спецыяльных умоў.

- Функцыянальнасць і ступень засваення пратэза.

першая група

Паказанні да прысваення першай групы:

- Ампутацыя абедзвюх ног на ўзроўні сцёгнаў.

- Адсутнасць чатырох пальцаў (уключаючы першыя фалангі) на абедзвюх руках.

- Ампутацыя пэндзляў рук.

другая група

- Ампутацыя трох пальцаў (з першымі фалангамі) абедзвюх рук.

- Выдаленне 1 і 2 пальцаў.

- Адсутнасць 4 пальцаў з захаваннем першых фаланг.

- Ампутацыя пальцаў на адной руцэ з высокай куксай другой рукі.

- Аперацыя па Шопару і Пірагова.

- Высокія рэзекцыі адной нагі, якія спалучаюцца з адсутнасцю пальцаў адной рукі або вочы.

- Ампутацыя адной рукі і вочы.

- Экзартикуляция сцягна альбо пляча.

трэцяя група

- Аднабаковыя ампутацыі пальцаў без выдалення першай фалангі.

- Двухбаковая ампутацыя пальцаў.

- Высокая ампутацыя адной нагі або рукі.

- Выдаленне абедзвюх ступняў па Шарпу.

- Розніца ў даўжынях ног больш за 10 см.

Рэабілітацыя пасля ампутацыі

Акрамя анатамічнага дэфекту ампутацыя канечнасці прыводзіць да цяжкіх псіхалагічным траўмам пацыента. Хворы замыкаецца на думках пра ўласную непаўнавартаснасці ў вачах грамадства, лічыць, што яго жыццё скончана.

Поспех далейшага пратэзавання вызначаецца не толькі своечасовасцю аперацыі, узроўнем ампутацыі і далейшым правільным сыходам за куксай.

На 3-4-ы дзень пасля ампутацыі пачынаецца прафілактыка згінальных контрактур, выкананне рухаў куксай. Пасля зняцця швоў рэкамендаваныя актыўныя трэніроўкі цягліц куксы. Праз месяц пачынаюць прымяраць першы пратэз.

Найважнейшай мэтай рэабілітацыйных мерапрыемстваў з'яўляецца стабілізацыя псіхалагічнага стану пацыента і фарміраванне ў яго адэкватнага стаўлення да пратэзавання.

Далейшыя мерапрыемствы ўключаюць:

- навучанне выкарыстанню пратэза;

- комплекс трэніровак для актывацыі пратэза і яго ўключэння ў агульны рухальны стэрэатып;

- нармалізацыя каардынацыі рухаў, выкарыстанне лячэбна-трэніровачных пратэзаў.

- сацыяльна-рэабілітацыйныя мерапрыемствы, адаптацыя пацыента да жыцця з пратэзам;

- распрацоўка індывідуальнай аднаўленчай праграмы, перанавучанне і далейшае працаўладкаванне (на 2-й і 3-й груп).

Пры ўзнікненні фантомных боляў у ампутаванай канечнасці рэкамендавана правядзенне новокаиновой блакады, сеансаў гіпнозу і псіхатэрапіі. Пры адсутнасці паляпшэння магчыма правядзенне аператыўнага ўмяшання з рэзекцыяй здзіўленага нерва.